“Родителите, търсещи пренатална диагностика поради напреднала майчина възраст, повишен риск от биохомичен скрининг тест или специфична индикация, базирана на фамилна обремененост, носителски статус за генетична болест или дори етнически произход, имат нужда от информация, която ще им позволи да разберат тяхното състояние и да дадат, или не, съгласието си за диагностична процедура.”
Откъсът е от “Практическо ръководство по пренатална диагностика”.
Повече за пренаталната диагностика, генетичната консултация и достъпа до тях в цялата страна разказва авторът проф. д-р Людмила Ангелова – генетик-консултант с дългогодишен опит.
Проф. Ангелова, разкажете ни накратко за началото на пренаталната диагностика и развитието през годините?
Понятието пренатална диагностика добива все по-ново значение в съвремието. В миналото се смяташе за един от четирите подхода за генетична профилактика, наред с генетичен скрининг, медико-генетично консултиране и генетичен мониторинг (въздействие на вредности в производствена среда). Т.е. под пренатална диагностика се разбираше дородово изследване, предимно с инвазивен достъп за получаване на биологичен материал (хорион-биопсия през 11-12 гестационна седмица, амниоцентеза през 17-19 г.с., кордоцентеза след навършване на 18 г.с.) с последващ генетичен диагностичен анализ. Първата амниоцентеза у нас е направена в УМБАЛ „Майчин дом“ София от проф. Хаджиев и д-р М. Бранкова в далечната 1984 г.
Изключително високата чувствителност (над 99,9%) за хромозомни болести на генетичния скрининг, постигната чрез най-нови технологии за генетично тестване, направи спорно определението на понятието скрининг, съпоставимо с понятието диагностика. Става дума за т.нар. неинвазивни пренатални тестове (НИПТ), предлагани от десетина фирми на европейския пазар за отделни или цялостно хромозомни болести. Има обаче и трансокеански лаборатории, включващи не само хромозомни, но и микроделеционни тестове на изключително конкурентни цени. Възможността чрез секвениране от ново поколение на генетичен материал от извънклетъчна фетална ДНК, циркулираща в майчиното кръвообръщение, направи пренаталния скрининг (по дефиниция значещ пресяване, характеризиращо се с масовост, достъпност, ниска цена, но и ниска чувствителност) много конкурентно на понятието пренатална диагностика. От друга страна, редица специалисти по ехографско изследване за т.нар. “фетална морфология“, в 12, 19 и 21 г.с., не приемат, че извършват диагностика, а „скрининг за структурни аномалии в плода“ с различна чувствителност и специфичност за различните органи и тъкани от „ултразвуков преглед“. Т.е. размиването на границата между двете понятия вече е въпрос не на масовост, не на чувствителност, а на отговорност. Скринингът дава възможност бременната жена да поиска валидиране на резултата от още един „диагностичен“ генетичен тест или инвазивен метод; ехографският преглед да бъде нееднократен, а проследяващ и съчетан с друг (инвазивен) достъп с генетично изследване при съмнение за аномалия.
Вие сте генетик-консултант с дългогодишен опит. Срещате ли нежелание, може би породено от заблуди, сред бременните жени по отношение на пренаталната диагностика? Съществуват ли негативни нагласи към пренаталните изследвания?
Опитът ми на генетик-консултант е 40-годишен от тази година. Съвременните жени са все по-добре информирани за методите на генетична профилактика и търсят съвет за индивидуален подход в конкретните случаи. Негативните нагласи се преодоляха успешно заради новите възможности на високочувствителните неинвазивни генетични методи, за които стана въпрос по-горе. Навлезе и високорезолютивна ехографска техника за висококвалифицирани специалисти, предимно фетални морфолози. Така двата метода за генетична профилактика взаимно се допълват. Генетичният скрининг за хромозомни болести е безусловно необходима процедура при техника на асистирана процедура – ин витро. При нея генетичният предимплантационен скрининг на бластоцист е задължително преди имплантиране в маточната кухина на избран ембрион.
Съвременните жени имат възможност да избегнат рискова, инвазивна манипулация (1-2% риск от амниоцентеза, 5-7% хорионбиопсия) поради най-честото показание за амниоцентеза – над 38-годишна възраст на бременната към термин. Отдавна вече стана ясно, че възрастта не може да бъде самостоятелно показание за това. Този подход не се оправдава и при повишен риск в резултати от нискочувствителния ранен или късен майчин скрининг (неточно наричан „биохимичен“, финансиран от Министерство на здравеопазването).
Инвазивните манипулации на пренатална диагностика си струват при ретроспективен подход на вече възникнало засегнато събитие в семейството с изяснена доказана генетична диагноза и висок риск за повторение в семейството (10%, 25%, 50%). Такъв риск многократно надвишава риска от неблагоприятен изход, вследствие на самата манипулация (1-2 или 3-5%) . Тъкмо в това е ролята на генетичния консултант.
Има ли достатъчно подготвени екипи в национален мащаб и възможности в цялата страна за подобни изследвания и генетични консултации?
В национален мащаб има подготвени лабораторни екипи за подобни изследвания. Друг е въпросът, че те са непропорционално разпределени — държавни (локализирани в университетските болници) и множество частни, предимно в столицата. Изследването на амниотична течност е въведено в Генетичната лаборатория във Варна в края на 2006 г. Манипулацията се извършва, съгласно изискване по стандарт, от специалист с опит от минимален брой процедури без супервайзерски контрол не по-малко от 50 броя годишно. Това условие покриват двама акушер-гинеколози от частната болница АМЦСМП “Майчин дом” Варна за регион от 8 окръга, обслужван в Североизточна България. Аналогични възможности в страната има само още в София и Пловдив, в които се извършва не само амниоцентеза, но и хорионбиопсия.
По-различно стои въпросът с генетичните консултанти. Лекарите със специалност „Медицинска генетика“ (Наследствени болести и предразположения), които изучават етиологията и патогенезата на хиляди генетични нарушения, ако не броим и проблемите с тератогенен вреден ефект по време на бременност, кръвнородствени връзки, спорен родителски произход и много други, са общо около 35-40 души в страната. Това кара здравната система да компенсира дефицита чрез включване на лабораторни специалисти, биолози, биохимици, медицински сестри, акушерки, общопрактикуващи или лекари с друг вид специалност, които могат да добият познания в конкретно поле/направление, но не и експертно становище в необятния диапазон на генетични нарушения. Нямам предвид само интерпретация на сложните генетични резултати в днешно време, предимства и недостатъци на генетичните тестове, които са изключително важни.
Ръководството по пренатална диагностика носи това название, но в него освен дородови изследвания има представени нормални и патологични промени от генетичната патология не само на бременната жена. Във фокуса на лекаря-генетик попадат индексен пациент и неговото семейство. Това е сериозна разлика с останалите медицински дисциплини.
В условията на Covid-19 сблъсквате ли се с нови предизвикателства в работата си? Какво е важно да знаят в момента бъдещите родители и специалистите в тази сфера?
Новите предизвикателства в епидемичната обстановка са свързани както с липсата на безценен директен контакт с двойката, пациентката или бременната жена (според вида консултация – ретроспективна или проспективна). Телемедицината, телефонните разговори и e-mail кореспонденциите не могат да заменят живия контакт.
Извън това естествено нарастна генетичното консултиране на жени, преживели инфекция със SARS-CoV-2 към акта на зачатие, скоро преди това или в по-напреднала бременност. Това за мен е истинско предизвикателство и следя всички резултати и ход на двойките, обърнали се към мен. Много важно е лекарят специалист да може да носи отговорност за консултациите си и подход в информиран риск и разумен избор за семейството, в контекста на персонализиран подход и отношение, в съчетание с всички критерии и принципи на консултирането.
Наскоро академичният екип на Катедрата по медицинска генетика в МУ-Варна анкетира 200 пациенти и 19 генетични консултанти от цялата страна за целите на научно участие в Европейски конгрес по човешка генетика в Глазгоу през тази 2021 г. Самото заглавие Telegenetics: attitudes of genetic counselors and patients in Bulgaria подсказва смисъла. Заключението е, че телегенетиката се възприема и прилага особено при пандемична обстановка, но голямото болшинство участници и от двете категории предпочита комуникация „лице в лице“. Дистанционното консултиране се приема добре само за следлабораторно изследване. Последното ми е трудно да го проумея/разбера/приема, освен в контекста на неразбиране на огромната информация, която „бълват“ най-съвременните технологични платформи за генетичен анализ. Резултатът се издава от лабораторен екип от молекулярни генетици (биолози и биоинформатици), но съвсем отделен процес е лекарят-консултант, който интерпретира фактите между генотип/кариотип и клинична изява, т.е. едното е описание на структура, другото на функция, в съответствие с фундаментални медицински взаимоотношения на базисните дисциплини анатомия и физиология. Масовата здравна информираност нараства и в съвременната епидемична обстановка започна да се борави с понятия като „писиар“ (PCR метод на изследване), мутация (по-често и точно „вариант“ на гена) и т.н, така че се надявам на преосмисляне на формата и мястото на провеждане на генетично-консултативната дейност и у нас.
Пренаталната диагностика в световен мащаб е бързо развиваща се област. Успяваме ли тук да прилагаме най-новите методи? Според Вас какви цели е важно да преследваме в сферата на пренаталната диагностика в страната?
Да, така е. Пренаталните (дородови) генетични изследвани са бързо развиващо се поле на действие, защото наследствените болести не се лекуват, а управляват при оставащ абнормен генотип в човека. Както казвам на студентите – силата ни е в профилактиката. Третирането е или симптоматично, или изключително скъпоструващо, за много болести все още неясно или недостъпно. Именно затова настоящето и бъдещето е в проспективния подход, чрез генетично консултиране на фамилно обременени и/или рискови пациенти (двойки) с репродуктивни неудачи или наследствени болести (това не означава непременно унаследени „наготово“, а дължащи се на промяна в наследствения материал). Ретроспективното консултиране трябва да се прилага основно при често срещани социално-значими болести с късно начало или спонтанно, де ново възникнало събитие (болест или вродна аномалия).
Конкретно у нас има достатъчна развита лабораторна мрежа, в това число с най-съвременните новогенерационни технологии за изследване в университетските болници на София, Варна, Пловдив и Плевен. Тук опираме до приоритетни панели за тяхното използване и конкурентоспособност за малкия ни пазар според нашата репродуктивна, а и обща популация.
В Национална генетична лаборатория се предлага изследване за хромозомни болести чрез неинвазивен пренатален тест (ЙОНА тест), но то не се субсидира от Министерство на здравеопазването. Необходимо е подпомагане на високочувствителните тестове за сметка на майчиния серумен (биохимичен) скрининг, финансиран по програма от Министерство на здравеопазването. Що се касае за дородова профилактика на моногенни болести изключително значение придобива предходящата компетентна генетична консултация на репродуктивни двойки с цел изследване за неподозирано носителство в родителите на патогенен вариант на автозомно-рецесивни или Х рецесивни гени (по-рядко доминантни де ново възникващи мутации при увеличена родителска възраст) за клинично тежки болести. Тези панели включват възможност за тестване на над 300 гена, водещи до сериозни генетични заболявания. Има много богато разнообразие, с много достъпна цена, въпрос на информиран избор. При голяма масовост и институционална мотивация се надявам в недалечно бъдеще това цивилизовано отношение на генетично изследване за носителски статус да се случи и у нас.
Проф. д-р Людмила Ангелова завършва медицина в Плевен и има придобита специалност по медицинска генетика. През 2003 г. се присъединява към УС по медицинска генетика в Медицински университет – Варна и става началник на новосъздадената Лаборатория по медицинска и молекулярна генетика в УМБАЛ „Св. Марина“ – Варна. Била е председател на работна група по изпълнение на две национални програми на Министерството на здравеопазването в областта на наследствените болести и на редките болести. От края на 2015 г. проф. Ангелова е ръководител на единствената извънстолична Катедра по медицинска генетика у нас – в МУ-Варна.
Проф. д-р Людмила Ангелова е специализирала във Франкфурт на Майн (Германия), Генуа (Италия), Париж (Франция), Манчестър (Обединеното кралство). Организатор е на on-line Remote Training Center за България на 29th Course of the European School of Medical Genetics в Бертиноро (Италия). Проф. Ангелова е рецензент на проекти във фонд „Научни изследвания“ към Министерство на образованието и науката, член на Експертна комисия и рецензент по фонд „Наука“ на МУ-Варна и МУ-Пловдив. Член е на Държавна изпитна комисия за присъждане на специалност „Медицинска генетика“. Член е на работна група за изготвяне на проект за Национална програма за профилактика на наследствените болести и Национална програма по редки болести. Член е на работна група за изработване на Национален стандарт „Медицинска генетика“.
Проф. Ангелова е автор на книги, учебници, ръководства, научни статии. Има множество цитирания в страната и чужбина. Научните й трудове са в изключително голям спектър на медицинската генетика: приложни изследвания от областта на клинична генетика на почти всички клинични специалности, популационно-диагностични и скринингови проучвания, организационнонно-методични и тематични анализи. Основните й научни разработки са в областта на генетиката на интелектуалната непълноценност, неврогенетика, генетично консултиране, цитогенетика.
В книжарниците на Медицински университет – Варна се предлага „Практическо ръководство по пренатална диагностика“ с автор проф. д-р Людмила Ангелова. Можете да поръчате изданието онлайн от тук.