юли 2024
П В С Ч П С Н
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031  
Categories
Издателство Интервю Любопитно

Д-р Меглена Ангелова разказва повече за особеностите на човешкото ходило и значението на човешката походка в най-новата си монография, отпечатана от Издателство МУ-Варна

Днес имаме удоволствието да ви срещнем с авторката на книгата „Анатомични особености на човешкото ходило“ – д-р Меглена Валдемарова Ангелова, д.м. – и да ви запознаем с ключови откъси от монографията ѝ, отпечатана през 2024 г. от издателството на Медицински университет – Варна.

Бихте ли споделили накратко каква информация могат да очакват желаещите да прочетат вашата монография?

Настоящата работа е опит да се представят синтезирано връзките между най-честите анатомични особености и функцията на човешкото ходило, да систематизира методите за изследването му и даде данни за някои от неговите параметри сред българската популация. Нейната цел е да насочи вниманието към нуждата от комплексна оценка на ходилото, включваща морфологични и функционални измервания, към индивидуално насочен подход и избягване на генерализацията и към разглеждане на биомеханиката на ходилото като част от цялата двигателна дейност на човека.

Какви са основните типове ходило?

Повечето методи на изследване разпределят типовете ходило в три категории според височината на стъпалния свод:

  • нормално ходило
  • ходило с висок свод (pes cavus)
  • ходило с нисък свод (pes planus – плоско ходило).

Височината на свода се приема за предиспозиционен фактор при определени типове травми на долния крайник. Проучване свързва pes cavus с повишен риск от поява на феморални и тибиални стрес фрактури, а плоското ходило – с по-чести метатарзални фрактури.

Ето и няколко по-интересни научни факта. С колеги изследвахме (чрез плантограми) 150 български граждани на възраст между 18 и 60 години. Всички участници бяха без история за травми и операции на ходилото, както и без вродени или придобити деформации. Над 50% от участвалите в изследването се оказаха с нормален тип свод. Тези резултати са базирани на стойностите на техния CSI (Chippoux-Smirak index) тест.

А какви са методите за тяхното изследване?

Не съществува консенсус по въпроса за идеалния метод за типизиране на ходилото. Най-използваните методи се базират на измерването на различни морфометрични параметри при изправен стоеж или при движение. Те могат да се разделят в следните групи:

–     Визуални, неколичествени методи, базирани на наблюдение;

–     Антропометрични измервания;

–     Индекси, измерени и/или изчислени по плантограми (отпечатъци от ходило);

–     Рентгенови изследвания;

–     Измерване силите на натиск в отделни зони на стъпалото.

Визуалните методи са рутинна част от всеки преглед и оценка на стъпалото. То бива инспектирано от всички страни, при натоварване с тежестта на тялото, при липса на този товар, както и при движение. При това се отбелязва наличието или липсата на кривини на ходилото. Може да бъде използван подоскоп с огледало под стъпалото, който да позволи оглед на контактните точки на крака. Тези методи обаче се считат за субективни, дават ограничен обем информация и показват значително висока вариабилност и ненадежност. В практиката са въведени и скали за обективизиране на състоянието и типа на ходилото. Книгата разглежда подробно най-масово използвания, FPI-6 (Foot Posture Index-6).

Антропометричните методи характеризират ходилото чрез директни измервания според повърхностни ориентири или костни еминенции, които се използват като маркер за позицията на различни структури. Такива масово използвани индекси са: височина на свода (arch heigh), ъгъл на надлъжния свод (longitudinal arch angle), ъгъл или отклонение на задната част на ходилото (rearfoot angle), спад или потъване на ладиевидната кост (navicular drop), валгусен индекс (valgus index), както и различни комбинации от антропометрични измервания. Един от най-популярните антропометрични методи е Navicular drop test (NDT), метод, предложен още през 1982 г. Други използвани широко в лекарската практика са: ъгълът на надлъжния свод (Longitudinal Arch Angle – LAA), отклонението на задната част на ходилото (rearfoot angle – RFA) и индексът за височина на свода (Arch Height Index –AHI).

Плантограмата, или отпечатъкът на ходило, може да бъде получена чрез просто омастиляване на стъпалото или чрез апаратура, отчитаща натиск чрез система от трансдюсери. Независимо от начина на получаване се приема, че формата, ориентацията на структурите при стоеж или движение, ще бъдат отразени в получената плантограма. Според получения отпечатък визуално ходилото може да се определи като нормално – с добре изразена медиална дъга; като ходило с висок свод – средната част на ходилото е силно изтънена или липсваща; и ходило с нисък свод – със слабо изразена или липсваща медиална дъга на отпечатъка.

Контур на медиалната ходилна дъга при плантограми. 1 – нормален отпечатък. 2 – първа степен на плоскостъпие със слабо изразена дъга на медиалния ръб на ходилото. 3 – втора степен на плоскостъпие с липсваща дъга по медиалния контур на стъпалото. 4 – медиалният контур на стъпалото е конвексен и изпъкващ навътре.

Някои особености и характеристики на ходилото могат да бъдат оценени директно от рентгенографии. За други може да се съди индиректно, според измерените ъгли или индекси. Рентгеновите изследвания на ходилото се приемат за златен стандарт при оценка на височината на свода и се използват за критерий на надеждността и чувствителността на другите методи на изследване.

Ходилото се изследва и чрез педобарография – изследване и анализ на разпределението на плантарен натиск при контакт на ходилото с определена повърхност. Измерването на плантарния натиск чрез разделяне на ходилото на зони осигурява информация не само за неговата функция, но и за тази на другите стави на долния крайник. То позволява да се разбере механиката на стъпалото при статични и динамични натоварвания, подпомага диагностицирането и оценката на различни патологични състояния, дава възможност за прогнозиране и предотвратяване на неблагоприятни събития.

Натрупани са данни, че ходилото с нисък и това с висок свод разпределят тежестта по различен начин. Плоското стъпало измества натоварването, като най-голямо е то в медиалната дъга, централната част на предния ходилен отдел и под палеца. При висок свод на ходилото се увеличава натискът върху петата и латералния отдел на предноходилната част.

Кои са факторите, които влияят най-силно върху формирането на тип ходило?

  • На първо място възрастта. Редица проучвания показват, че честотата на ходилото с нисък свод, или т.нар. пронирано ходило, е различна при отделните възрастови групи. Тя е особено висока при деца под три години. Това е обяснимо, като се знае, че медиалната дъга на стъпалото се развива основно през първата декада от живота и честотата на плоскостъпие намалява в категорията 17-60 години. При хората над 60 години отново се наблюдава увеличение на случаите с нисък свод на ходилото, като това се съпровожда от увеличена честота на деформации на пръстите и други проблеми по стъпалото.
  • Пол. Половите различия по отношение на типа ходило и в частност по отношение на медиалния свод на ходилото са обект на дългогодишни изследвания. Тези изследвания включват както възрастни участници, така и деца и подрастващи, като отчитат различните криви на растеж и развитие при двата пола. Наблюдава се, че при момчетата по-често се среща пронация на ходилото, отколкото при момичетата на същата възраст. По-ниският медиален свод и склонността към пронация на ходилото при момчета до 14-годишна възраст се обяснява с по-изразената подкожна мастна подложка на стъпалото и по-късното развитие при тях. Като цяло половите различия в морфологията на ходилото са интерпретирани по разнообразни начини. Някои автори отдават значение на различната подвижност на ставите, техния лакситет и свойства на лигаментите при двата пола. Такава разлика в подвижността се счита за доказана при глезенната става. Проф. Матцумото (възпитаник на Медицинското училище на Харвард и епидемиолог към Отдела по ортопедична хирургия и спортна медицина в Бостънската детска болница) и нейните колеги през 2023 г. проучват кинетиката и кинематиката на ходилото при двата пола в опит да обяснят по-високата честота на плантарните фасциити при жени. Те намират значимо по-големи сили на опън и теглене в плантарната апоневроза при жени, което би обяснило по-честите ѝ травми при тях. Тези резултати могат да бъдат свързани с данните за различната подвижност на средноходилния отдел при жени, с по-значимо изменение на медиалния и латералния им свод при натоварване. Свръхподвижността в субталарната става се спряга като причина за развитието на плоскостъпие и hallux valgus и може да бъде обяснена с морфологията на ставните повърхности. Тези повърхности са ориентирани по-медиално при жените, като задната ставна повърхност увеличава радиуса на кривината си с възрастта. Тези особености могат да обяснят свръхеверзията на ходилото и честотата на нисък свод и hallux valgus при възрастни жени.
  • Връзката между телесното тегло и морфологичните особености на ходилото, в частност височината на медиалния му свод, е също интересна и спорна тема. Докладвани са доказателства за асоциацията между затлъстяването и ниския медиален свод, пронацията на ходилото, повишения натиск при ходене и стоеж, снижение на напречната дъга. В повечето случаи по-високата телесна маса се свързва с по-голяма честота на оплакванията от болки в областта на петата и плантарен фасциит.

За съвременния родител, който обича да се информира относно здравето на децата си от най-ранна възраст, периодът на прохождане е изключително важен. Избирането на подходящи детски обувки често се превръща в дълъг процес, изпълнен с колебания. За доста от тях вероятно би било от полза да узнаят колко време след прохождането на едно дете можем да кажем, че походката му се е развила окончателно и да анализираме дали тя е правилна.

Изправеният вървеж изисква запазена когниция и прецизен контрол. Той представлява сложен процес на запазване на равновесие, на поддържане положението на тялото, главата и горните крайници, на придвижване в пространството чрез прецизно движение на долните крайници и генериране на достатъчно енергия за поддържане на ускорението.

Походката на човек се променя през целия му живот. Децата имат нужда от около 12-14 месеца, за да се научат и да придобият изправен стоеж и походка. За постигането на стабилно, самостоятелно придвижване е необходимо още повече време, обикновено до навършване на двегодишна възраст. Усъвършенстването и затвърждаването на модела на ходене отнема следващите четири до пет години. Счита се, че на около седем- до деветгодишна възраст децата имат походка, подобна на тази на възрастния човек. Така затвърденият модел нормално остава непроменен до навлизане в напреднала възраст, когато започва влошаване в параметрите на походката. Честотата на нарушенията в походката и баланса се увеличава значително от около 10% в групата между 60 и 69 години до над 60% при хората над 80-годишна възраст. Има данни, че дори леки изменения в параметрите на походката могат да се използват като маркери за риск от развитие на бъдещи заболявания или случаи на травматизъм.

Тук е важно да се отбележи, че при избиране на обувки е от съществено значение да се вземат в предвид индивидуалните анатомични характеристики на ходилото. За съжаление, освен при производство на обувки за професионалните атлети и спортисти, обувната промишленост често не се съобразява тези особености. Нужна е промяна в тази насока. Своевременното отбелязване на особеностите и типа на ходило и съобразяването на типа обувки с тях има превантивно значение за избягване на усложнения при диабетно болни, както и за предотвратяване на травми при любители и професионални спортисти.

Има ли тип ходило, който бихте определили като характерен за българската популация?

Според формата и дължината на пръстите са известни три основни вида стъпало.

Най-разпространено е т.нар. египетско ходило. То се отличава с най-голяма дължина на първия пръст и постепенно намаляваща такава от втори към пети. Счита се, че около 70% от човешката популация имат такъв тип ходило.

Следващо по честота е т.нар. римско, или квадратно ходило. При него първите три пръста на крака са с еднаква дължина, а четвъртият и петият са по-къси. То се среща при около 25% от хората.

Най-рядко срещано е третият вид – гръцкото ходило. То е описано в около 5% от световното население. Типично за него е по-дългият втори пръст, чийто връх всъщност е най-дисталната точка на стъпалото. Другото име на това състояние е пръст на Мортън. Честотата на това състояние варира в широки граници в различните популации. Причината за типичния вид на гръцкото ходило е скъсяване на първа метатарзална кост (брахиметатарзия). Скъсяването и свързаната с това: свръхподвижността на първа метатарзална кост променя биомеханиката на ходилото. Появява се свръхпронация в опорната фаза на походката, която не може да бъде компенсирана в следващите фази. Това води до по-голямо напрежение във всички структури на ходилото, което се предава и на по-проксимални структури като глезенната и коленната става. Хората с такъв тип ходило често страдат от мазоли. Типична е тяхната поява в основата на втори и трети пръст поради неправилното разпределение на тежестта на тялото – вместо към основата на първи, към основата на следващите пръсти. Други чести оплаквания са болки в стъпалата, глезените, колената и гърба. Като усложнения могат да се наблюдават и плантарен фасциит и пръст чукче. Още самият д-р Мортън отбелязва, че тези проблеми се появяват постепенно във времето, с намаляване на еластичността на съединителната тъкан с годините. Т.е. младите хора с гръцко ходило е много вероятно да нямат оплаквания, но такива да са характерни за по-възрастните.

Проучването на типовете ходило сред българската популация, осъществено чрез плантограми след одобрение на проекта от КЕНИ при МУ-Варна, доказа висока честота на пръст на Мортън сред българското население. В 39,33% от изследваните отпечатъци вторият пръст беше с поне 2 милиметра по-дълъг от първия.

Плантограми на български граждани с египитско ходило (А) и с гръцко ходило (В).  Честота на пръст на Мортън сред българското население. В синьо – наличие на по-дълъг втори пръст (Мортън). В червено – по-дълъг първи пръст на ходилото (Marinova et al., 2022)

Благодарим ви за изчерпателната информация. Още интересни факти по темата можете да откриете в книгата „Анатомични особености на човешкото ходило“.

* * *
СЪДЪРЖАНИЕ:

Рецензия Проф. д-р Ваня Горанова Стефовска, д.м.

Рецензия Доц. д-р Стоян Павлов Павлов, д.м.

Използвани съкращения

Въведение

1.Анатомични особености на ходилото

1.1. Анатомични особености на костите на ходилото

1.2. Анатомични особености на ставите и връзковияапарат на ходилото

1.3. Анатомични особености на кожата и подкожието на ходилото

2.Особености на човешката походка и движения в ходилото

3.Типове ходило и методи на изследване

3.1. Визуални методи на изследване на ходилото

3.2. Антропометрични методи на изследване на ходилото

3.3. Изследване на ходилото по плантограми

3.4. Рентгенови методи за типизиране на ходилото

3.5. Педобарография при изследване на ходилото

4.Гръцко ходило

Заключение

Литература

* * *
Кратка биография на автора:

Гл. ас. д-р Меглена Ангелова е родена на 21.04.1979 г. в гр. Варна. През 2003 г. завършва „медицина“ в Медицински университет “Проф. д-р П.Стоянов” – Варна. От 2006 г. е асистент в Катедра по анатомия, хистология и ембриология, към МУ-Варна. През 2009 г. придобива специалност „Анатомия, хистология и цитология”. Професионалните ѝ интереси са в сферата на неврогенезата и анатомичните вариации. Участва в редица научни конгреси и над 20 академични публикации. Подробна информация за нея можете да откриете ТУК.

Детайлно описание на книгата, можете да намерите и в електронния магазин на Издателство Медициски университет – Варна.